La Coopération dans le domaine de la Santé :de l'urgence au développement

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IUT 2 de Vienne, Isère

L'accueil de Monsieur Michel Wilson, Secrétaire général de la ville de Vienne.
 
Première partie : Le cadre d'intervention de la coopération en matière de santé

Cette première partie a pour objet d'identifier les problèmes rencontrés par les uns et les autres dans les projets de coopération dans le domaine de la santé.
 
Les actions ponctuelles (envi de médicaments, contruction d'infrastructures sanitaires, envoi de matériel...) :

MJC Montélimar, Burkina Faso :
Le projet santé de la MJC de Montélimar a soulevé plusieurs problèmes :

  • L'envoi de médicaments qui ne sont pas toujours adaptés aux besoins locaux. La précaution minimum est de déposer les envois auprès du médecin-chef de la zone.

  • L'envoi de matériel coûte cher et il n'est pas toujours approprié aux besoins.

Un changement de stratégie a été adopté afin de répondre à ces constats :

  • Après analyse des besoins du village, mise en place d'un contrat de partenariat pour cadrer les actions :

    • construction d'une case santé ;

    • mise en place d'un comité de santé ;

    • formation d'un agent de santé et d'une matrone ;

    • envoi d'un rapport tous les 6 mois notamment pour identifier les problèmes de santé ;

    • achat de matériel et de médicaments sur place, mieux adaptés et avec une plus grande certitude sur l'utilisation.

AGIR abcd, Népal :
L'expérience démontre que les médicaments envoyés sont mal adaptés aux conditions locales (pas de chaîne de froid pour la conservation, problème du renouvellement de médicaments). Option retenue pour tenter de résoudre ces problèmes :

  • Appel à la médecine traditionnelle et utilisation de médicaments génériques.

    Terre d'Amitié, partenariats multiples :
    ONG spécialisée dans l'envoi très réglementé de médicaments non utilisés vers les pays francophones.

    • L'envoi de médicaments est efficace seulement si :

      • les médicaments sont répertoriés, triés, numérotés et adressés à un correspondant fiable ;

      • les médicaments sont envoyés dans un délai court ;

      • les problèmes bureaucratiques sont évités (levée des douanes).

    Pharmaciens sans Frontières Savoie :
    L'envoi de médicaments vers les pays en développement est aujourd'hui "codifié" par deux documents pour lutter contre la collecte "sauvage" de médicaments qui déstabilise les politiques nationales de santé :

    • La charte internationale de bonnes pratiques pour les dons de médicaments (adoptée par le Conseil de la Fédération internationale pharmaceutique à Vancouver le 5/09/1997).

    • L'Initiative de Bamako, édictée il y a une dizaine d'années dans le cadre de la mise en place d'une politique de santé en Afrique de l'Ouest. Elle a posé les jalons d'une politique de recouvrement des coûts et la mise en place de centrales de médicaments.

    Ces chartes méritent d'être médiatisées et soutenues au niveau politique par le blocage des envois de médicaments venant du Nord.

    Les Amis de la Maison familiale de formation rurale d'Hahomegbe (AMFFR), Togo :
    En conformité avec l'Initiative de Bamako, l'AMFFR envoie des médicaments en quantité réduite, directement au Médecin-Chef de l'hôpital de la zone et à sa demande.

    • L'AMFFR estime qu'il est important d'être présent sur le terrain pour réceptionner le matériel et suivre sa mise en place.

    • En brousse, les infirmiers ne sont pas toujours formés à l'utilisation et la gestion des médicaments.

    Quelques commentaires de débat :

    • La question déontologique :

      • L'envoi de médicaments relève de l'assistance et risque de briser les dynamiques de développement, mais en même temps il est utile en raison des pressions économiques de l'ajustement structurel.

    • Il est souhaitable de vendre les médicaments envoyés (gratuitement) sur place à un prix supportable afin de ne pas casser les dynamiques économiques locales.

     CONCLUSION SUR LES POINTS FORTS
    Les points forts du débat sont les suivants :

    • Les actions ponctuelles doivent être conçues en vue d'une pérennisation.

    • Importance de la contractualisation, d'un partenariat. A titre d'exemple, la contractualisation peut aider dans la distribution équitable de médicaments.

    • Nécessité d'entourer l'envoi de médicaments de toutes les précautions nécessaires, et de passer par des ONG spécialisées dans le domaine.

    • Respect des chartes internationales concernant l'envoi de médicaments.

    • L'achat sur place est préférable à l'envoi de matériel.

    • Importance des relations avec les autorités locales pour ne pas casser les politiques locales avec des dons inadaptés.

    • Prise en compte de l'influence des politiques macro-économiques sur les pratiques de coopération.

     La formation des personnels de santé du Sud et de l'Est (personnels soignants, formation à l'entretien, gestionnaires...) :

    Dans ce domaine, il est indispensable de distinguer la formation du personnel de santé et la formation des populations qui est forcément plus large puisqu'elle touche à l'hygiène, à la nutrition... Plusieurs structures insistent sur la nécessité de faire de la formation de base avec les populations avant tout autre chose (AGIR abcd, Amitié coopération franco-laotienne, association. Viriat-Voinesti) mais sont confrontées à plusieurs problèmes :

    • La formation de base implique un long travail de repérage et de préparation. Les niveaux de formation initiale des personnes dans une même zone, l'hétérogénéité des situations entre villages, entre quartiers rendent les approches aléatoires. Il convient de saisir les différents degrés de formation à dispenser et leur ajustement en fonction de groupes de populations bien identifiés.

      Le choix des "techniciens de niveau intermédiaire" : infirmier, sage-femme, pharmacien villageois… est souvent effectué par les responsables locaux. Cependant, une fois formées, ces "personnes ressources" éprouvent des difficultés à exercer leur savoir et compétence. Leur faible niveau de qualification ne leur procure aucune crédibilité dans le domaine de la santé ; leur nouvelle fonction ne leur apporte pas de revenu significatif. Les efforts entrepris pour favoriser les formation de "techniciens de santé aux pieds nus" trouvent là des limites difficiles à dépasser.

    • Le personnel de haute qualification, comme les médecins diplômés, sont très rares dans les zones rurales ou dans les quartiers périphériques des grandes villes. Faute de disposer d'une clientèle solvable, ils ne peuvent vivre du produit de leur activité. C'est ainsi qu'ils émigrent vers les villes dans l'espoir d'améliorer leur revenu.

    • En Roumanie, les populations rurales sont enclavées, donc les formations s'axent sur les premiers soins d'urgence.

    Hôpital de St Jean de Dieu, Lyon - Burkina Faso :
    Convention de jumelage avec l'hôpital de Bobo Diolasso au Burkina Faso depuis 1994.

  • Montage d'un projet commun portant sur le préventif et le curatif pour les enfants et adolescents et actions de partenariat dans le domaine de la formation des cadres de santé.

    Ville de Roanne - Roumanie :
    Jumelage d'hôpitaux avec un projet de partenariat dans le domaine du planning familial.

  • Stages prévus à l'hôpital de Roanne. Les médecins roannais se déplacent en Roumanie pour se renseigner sur les conditions sur place. Les obstacles sont d'ordre bureaucratique (obtention de visa) et de financement des frais de déplacement.

     CONCLUSION SUR LA FORMATION
    Les points forts du débat sont les suivants :

    • Importance d'une formation globale pour les populations.

    • Comment éviter l'exode rural des personnes formées ?

    • Faut-il mieux faire les formations en France ou sur le terrain ?

    • Contractualisation des jumelages hospitaliers.

    NB : Existence de crédits dans le domaine de la formation du personnel de santé :

  • Il existe des reliquats de crédits sur les lignes prévues pour la formation d'internes. Ne pouvant plus être utilisés pour former les internes français, ces crédits peuvent être attribués à la formation d'internes étrangers. L'hôpital de Valence utilise ce système.

  • Il existe au niveau de la Commission européenne une ligne budgétaire "coopération décentralisée" pour appuyer des actions de développement mises en œuvre par des acteurs non-gouvernementaux dans les pays d'Afrique, Caraïbes, Pacifique. L'objectif est de promouvoir la coopération entre différents acteurs au niveau local. Ces crédits sont très peu sollicités.

    L'approche globale et pluri-disciplinaire : santé et développement économique :

    Groupe de Recherche et d'Appui pour l'Autopromotion des populations (GRAAP) :
    Le GRAAP se positionne dans la logique d'une approche globale. Avant de former des animateurs de santé de villages, de quartiers et de grandes familles, un premier travail est effectué sur la définition de la santé et de l'hygiène.

  • Leur souci premier reste la sensibilisation large aux problèmes d'hygiène.

    Comité de jumelage de Reanison - Pagouda (Togo) :
    Suite au constat que les habitants de Pagouda sont en mesure ni d'acheter des médicaments ni de payer les soins, le Comité de jumelage a choisi de travailler en premier lieu sur le développement économique du village afin de dégager des ressources pour financer la santé.

    Association Drôme Ouro-Sogui (ADOS) - Sénégal :
    L'ADOS se trouve également dans une logique plus globale de développement économique à travers la contractualisation qui a permis aux personnes de s'approprier le projet. Démarche générale : importance de soutenir la mise en place de mutuelles de santé.

     
    CONCLUSION SUR L'APPROCHE GLOBALE ET PLURI-DISCIPLINAIRE
    Les points forts du débat sont les suivants :

    • Il est important d'intervenir en terme de prévention et non seulement avec des soins curatifs et de réfléchir à la mutualisation pour faciliter l'accès aux soins pour tous (exemple de la mise en place de mutuelles où les cotisations se font en riz car l'argent n'est pas disponible).

    • Importance d'un raisonnement global : éducation à la nutrition, au rôle des femmes, à l'hygiène, notamment l'utilisation de l'eau... en amont des projets sur la santé.

    • Existence sur place de ressources humaines pour traiter le problème de la santé.

     

    PAUSE : Démonstration d'un incinérateur pour traiter les déchets sur leur lieu de production par XP2i, entreprise d'insertion de Valence. 

    Deuxième partie : Un début de réponse aux questions posées


    La question d'envoi de médicaments :



    Monsieur Joseph Dato d'Aide Médicale à l'Equipement / Directeur d'HUMACOOP (Grenoble)

    De façon générale, l'envoi de médicaments est strictement réglementé par la loi. A titre d'exemple, les stupéfiants de toutes sortes sont interdits à l'exportation.

    Les médicaments destinés à l'envoi sont regroupés sous deux catégories :

    • Les médicaments non-utilisés (MNU). Ces médicaments tendent à être de moins en moins utilisés par les ONG travaillant avec le Sud ou l'Est car ils comportent de nombreux risques. Ils sont surtout destinés aux associations caritatives françaises qui savent en faire meilleur usage. 

    • Les Médicaments essentiels ou génériques (MEDESS) sont définis comme tels par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) qui fixe les normes. Si l'on souhaite envoyer des médicaments, il est préférable de s'en tenir aux MEDESS par rapport aux MNU.

    Avant tout, il est important d'identifier le niveau de traitement de santé que l'on touche (case de santé, point santé, centre de santé...) et d'envoyer les médicaments adaptés à ce niveau. Le personnel médical est habilité à utiliser seuls certains médicaments selon le statut de la structure médicale considérée (par exemple, les problèmes traités dans une case de santé ne sont pas les mêmes que ceux traités au niveau du district, et le personnel n'a pas les mêmes qualifications).

    Dans tous les cas, il faut s'assurer que les médicaments correspondent à des besoins réels et non pas à des demandes qui peuvent être très loin de la réalité.

    Afin d'éviter tout risque dans le classement et le tri de médicaments lors d'envois, il est plus sûr de passer par des centrales d'achat.
    (en France : La Centrale Humanitaire médico-pharmaceutique, Pharmaciens sans frontières, Voie militaire des Gravanches, 63000 Clermont Ferrand. Tél : 04 73 98 24 98 / Fax : 04 73 98 24 61).
     

    L'approche globale et pluri-disciplinaire :

    Dr Dominique Desplats, coordinateur de programme à Santé Sud (Marseille)

    Aujourd'hui les situations des pays dits en développement sont en cours de changement et la logique d'assistanat n'a plus sa place. Plusieurs tendances fortes ressortent par rapport à l'aide au développement :

    2 - L'augmentation de ressources humaines qualifiées s'associe à un gaspillage réel car, malgré tout, les personnels qualifiés (ex : médecins) ne trouvent pas toujours du travail. Dans ce contexte, le rôle du Nord est de se concentrer sur l'appui à des formations, aux actions d'urgence et surtout l'appui aux ressources humaines sur place.

    3 - La nécessité de rétablir un équilibre dans les échanges et de transformer la relation de donateur-bénéficiaire. La contractualisation est un moyen de rétablir l'égalité : chacun a des droits et devoirs envers l'autre.

    4 - L'importance d'un travail élaboré conjointement. Il faut se placer dans une perspective d'accompagnement et de suivi (par opposition à l'assistanat), car tout progrès nécessite une dynamique interne pour fonctionner. Il est donc primordial d'identifier les porteurs de dynamiques locales avant même de définir les besoins.

    1 - L'émergence d'une société civile avec le désir d'une autonomie qui se traduit de plus en plus par une forte organisation dans le domaine de la santé (ex : les comités de santé).

      L'aide comporte deux grands axes :

      2 - Volet technique qui comporte le transfert de technologie et qui est réservé aux ONG spécialisées dans ce domaine. La coopération médicale entre dans ce volet. A titre d'exemple, l'envoi de médicaments en soi n'est pas intéressant sans acte médical en cohérence avec un projet santé. De façon globale, il peut même être considéré comme nuisible (les pharmaciens et médecins français ne sont ni habilités ni qualifiés pour faire le travail d'envoi de médicaments).

      1 - Volet social dans lequel l'on peut inscrire les jumelages, le travail des associations et qui consiste en l'aide au renforcement de la société civile : formation des élus, animation locale, organisation des services communaux...

         Débat

        La question du matériel médical :

        Il existe des centrales d'achat en France pour le matériel médical mais il est préférable d'acquérir le matériel sur place pour des raisons de maintenance et pour encourager autant que possible les productions locales.

        L'association HUMANIS de Clermont Ferrand a un atelier de réhabilitation de matériel médical. Au-delà de la réhabilitation qui se fait selon des normes strictes, le but est de former des personnels à l'utilisation du matériel ainsi qu'à sa maintenance et d'apporter une aide à la définition des besoins en matériel.

         
        La question des ressources humaines sur place :

        • L'association ARCOM2 (Afrique Ressources et Compétences) de Lyon recense les africains qualifiés qui sont au chômage et qui pourraient être intégrés dans des programmes de coopération.

        • Un des objectifs du FMI est la réduction de la masse de fonctionnaires. Il existe des chômeurs, mais il existe également des personnes formées qui ne souhaitent pas habiter la campagne. Il faut encourager les médecins par exemple à retourner dans les campagnes et à vivre de leurs actes, après une étude des coûts et revenus bien entendu.
          La politique du FMI, de ce point de vue, peut représenter une chance pour faire changer les mentalités. 

        • Autre problème : la création d'une mentalité "d'assisté" freine les dynamiques locales.

         La question du désengagement de l'Etat :

        Dans de nombreux pays, l'Etat se désengage des niveaux locaux, notamment dans le domaine de la santé. Les efforts doivent être concentrés à ces niveaux tout en vérifiant que les autorités valident le projet et qu'il s'inscrit dans la politique de développement du pays.

        La question de la contractualisation :

        La contractualisation n'est pas forcément une solution miracle ; elle peut être difficile à mettre en place et à suivre.

        Conclusion

        La question de la santé est vaste et il est difficile de donner une priorité aux nombreux points qui ressortent de la réunion. Les points qui reviennent avec fréquence sont les suivants :

        • N'envoyer des médicaments ou du matériel qu'après refléxion et évaluation des besoins réels.

        • Contractualiser.

        • Inscrire tout projet médical dans un contexte plus large qui inclut l'éducation à l'hygiène et à la santé.

        RESACOOP propose d'approfondir la question de l'approche globale en tenant un groupe de travail sur la mise en place de système de mutualisation.

      Date: 
      Mercredi, 17 Décembre, 1997
      Thème: 
      Santé