Mutuelle de santé

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La première séance a été animée par Bernard Husson - Enseignant au Centre International d'Etudes pour le Développement local - CIEDEL, Chef de projet RESACOOP.
La seconde séance a été animée par Alain Le Tourny - chercheur en économie au Centre de Recherche en Médecine Science Santé et Société -CERMES.

Les appuis dans le domaine de la santé ont essentiellement porté jusqu'à aujourd'hui sur la mise à disposition d'équipements immobiliers ou techniques, de médicaments, sur la formation des personnels. L'intérêt pour un soutien à la mise en place de mutuelles de santé constitue une évolution importante ; elle traduit un changement dans la stratégie des acteurs de la coopération non gouvernementale et une prise de conscience que les appuis dans le domaine de la santé ne relèvent pas seulement de la mise à disposition d'équipements ou de personnels compétents mais également de la mise en place de son financement. Il s'agit dans cette perspective d'allier option de solidarité et rigueur de gestion.
 

1 - Cadre de la protection sociale
 

Cadre général

La sécurité sociale est un ensemble de mesures cordonnées visant à protéger l'individu face aux neuf risques sociaux définis dans la convention n° 102 de l'Organisation Internationale du Travail, adoptée en 1952 : soins médicaux, indemnités de maladie, prestations de chômage, de maternité, de vieillesse, d'invalidité, de décès, prestations familiales et prestations en cas d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

L'assistance sociale couvre les situations qui échappent à la sécurité sociale. Au contraire de la sécurité sociale qui relève souvent d'accords entre les partenaires sociaux, elle dépend de l'intervention de l'Etat. Cependant dans beaucoup de pays, l'Etat gère directement les institutions sociales, aussi la notion d'assistance sociale reste-t-elle encore très vivante.

La protection sociale, est l'ensemble sécurité sociale + assistance sociale.

Au terme des conventions internationales, la protection sociale se répartit en deux volets majeurs : l'assistance médicale (santé) et des revenus de remplacement en cas d'absence de travail (chômage, maladie, vieillesse...).
 

Contexte des actions de coopération

Etat des lieux sur le terrain :

  • Prise en charge des coûts de santé, pas de prise en charge des revenus de substitution,

  • Remise en cause de l'assistance sociale,

  • Participation des malades à la prise en charge des coûts de leur santé
    (ex : "Initiative de Bamako ").

Ce contexte entraîne une élévation du coût de la santé pour les personnnes (toutefois, il convient de noter que la médecine traditionnelle représente un coût pour ceux qui l'utilisent).

Nature des actions :

  • Aide à l'équipement ou à la formation dans le cadre d'infrastructures moyennes, voire lourdes. Ces actions de coopération sont le plus souvent appuyées par des coopérations bilatérales ou multilatérales qui font appel à des opérateurs qui s'impliquent directement dans l'organisation des infrastructures, équipements et services mis en place.

  • Et/ou appui à des populations à revenu irrégulier
    (poste de santé, formation d'infirmiers aux pieds nus…).

2 - Généralités sur les mutuelles 

Les mutuelles, comme tous les systèmes de protection sociale, peuvent être organisées de façon :

  • centralisée (= systèmes qui couvrent des personnes ayant un statut salarié), cette approche est soutenue par les coopérations des organisations socioprofessionnelles,

  • décentralisée (= intervention d'un tiers, par exemple une collectivité territoriale, une organisation professionnelle),

  • autogérée (= implication directe des usagers dans la gestion). Ces systèmes sont presque toujours appuyés financièrement par des organismes étrangers.

Dans chaque pays, il existe une cohabitation variable de ces systèmes.

Qu'est-ce qu'une mutuelle ?

Cinq principes fondent l'existence des mutuelles :

  • le volontariat (adhésion sans contrainte),

  • la non-lucrativité,

  • la solidarité : les versements ne donnent pas droit à un retrait automatique mais sous conditions,

  • l'indépendance : une mutuelle décide de son champ d'action à sa seule initiative, sa gestion est indépendante des pouvoirs politiques,

  • la démocratie.

Intérêt des mutuelles dans la santé

 

Les actions menées - formation, mise à disposition d'équipements techniques, distribution de médicaments - ne fonctionnent que pendant un temps. Le constat est qu'au bout de quelques années les services ne sont plus assurés. Récemment, il y a eu prise de conscience qu'il convient de prendre en compte la question de leur financement.

Allier solidarité et rigueur de gestion

  • Les mutuelles sont un "système prudentiel" (¹ assistance), c'est à dire que ne sont couvertes que les personnes qui cotisent.
    Conséquences à prendre en compte : les mutuelles ne sont pas faites pour "sauver" les pauvres. Si la solidarité est bien un de leur objectif, leur existence ne se limite pas à ce caractère. Elles doivent avoir aussi une rigueur de gestion pour assurer les services qu'elles doivent à leurs membres.

  • Les mutuelles sont une "technique assurantielle", c'est à dire que leur existence est fondée sur la notion de risque et la notion de garantie. Ce fondement induit un effet de "hasard moral" (le fait d'être assuré conduit certaines personnes à porter moins d'attention aux risques qu'elles encourent) qu'il est important de mesurer. Les mutuelles doivent prêter d'autant plus d'attention à l'effet du hasard moral qu'elles ne font pas de sélection à la différence des assurances qui peuvent refuser certaines personnes ou moduler le versement des primes. Des garde-fou sont donc nécessaires.

L'équilibre financier des mutuelles dépendant des prestations remboursées, elles ont à gérer de façon rigoureuse leurs ressources et leurs dépenses pour ajuster le montant des cotisations perçues et le niveau des remboursements.

 

 

Pourquoi soutenir la création d'une mutuelle ?

 

La santé est un besoin reconnu :

  • pour répondre à ce besoin, il faut mobiliser des moyens spécifiques et concevoir des solutions viables et acceptables par les intéressés,

mais son financement n'est plus assuré :

  • retrait de l'Etat et de ses financements,

  • échec ou lacune de l'assurance maladie obligatoire (affectation partielle ou non-affectation à la santé des ressources collectées à cet effet), exclusion de groupes importants de population (notamment les sociétés rurales n'en bénéficient pas),

  • coût des soins très élevé dans les équipements lourds (les individus ne peuvent financer que les soins primaires mais non ceux dispensés par l'hôpital).

Cette situation générale conduit à réfléchir à des modes de financements adaptés.

Les caractéristiques des mutuelles

Elles sont bien adaptées au contexte des pays en développement. Ce type d'organisation permet de :

  • mettre en acte des dispositifs adaptés aux différents statuts des personnes, salariés ou non salariés, actifs dans des activités de transformation ou dans des activités agricoles, agents d'activités de production de biens ou de production de services,

  • dégager des priorités collectives en liaison avec les organes en charge de répondre à la demande (fonctionnement "partenarial"),

  • étudier simultanément les aspects sociaux, techniques et financiers. Le coût des "assurances maladie" appelle un financement de type collectif, ce qui renvoie à un problème d'organisation sociale et politique.

En outre en Afrique, cette forme d'organisation peut se structurer en référence à des modes d'organisation de solidarité qui existent au sein des sociétés.

Quelles conditions pour créer une mutuelle ?

Pour qu'une mutuelle ait des chances de se pérenniser, des conditions sont à respecter :

  • être constituée d'un groupe social homogène,

  • être en relation avec des prestataires effectivement compétents et disponibles (ce qui pose un véritable problème en zone rurale). Les participants potentiels à une mutuelle n'accepteront pas de verser leurs cotisations si les actes couverts ne sont pas accessibles,

  • s'adresser à des personnes qui ont un minimum de ressources pour verser leur cotisation,

  • existence d'une confiance entre les membres permettant une délégation de pouvoir,

  • un contexte socioculturel et une politique favorables (quand une mutuelle prend de l'importance, elle devient un lieu de pouvoir).

L'articulation entre les systèmes "modernes" et d'entraide constitue une voie de réflexion.

Groupes moteurs

  • les enseignants, les femmes, le personnel soignant ont fréquemment un rôle moteur dans la création de mutuelles,

  • au niveau de base, les caisses couvrant les salariés et les non salariés sont le plus souvent indépendantes. Les causes de cette indépendance tiennent à plusieurs raisons :

    • ces deux groupes de personnes ne perçoivent pas de la même manière les risques à couvrir,

    • leur "culture" de la couverture sociale est différente,

    • leur revenu n'a pas la même fréquence et donc les prélèvements ne peuvent pas avoir la même périodicité,

    • leur perception des systèmes d'entraide ne s'établit pas sur les mêmes bases. Les systèmes d'entraide "traditionnels" s'organisent souvent à partir de la prise en charge des frais occasionnés par les décès ; les systèmes institutionnels, fondés sur une solidarité liée à l'emploi, s'organisent d'abord autour de la prise en charge des frais de santé et d'accident du travail.

    • 3 - Quelques questions à traiter pour la mise en place d'une mutuelle

  • Quel est le niveau social le plus adapté à la mise en place d'une mutuelle ?

  • Quels sont les risques à couvrir ?

  • Quels sont les ayants droit à reconnaître ? (Les ayants droit ne cotisent pas mais bénéficient des prestations. Une mauvaise appréciation de la nature des ayants droit remet quasi certainement en cause l'équilibre financier des mutuelles).

  • Quelle contractualisation ?

  • Quelle organisation pour la mutuelle ?

  • Quelles relations à l'Etat ?

Taille des mutuelles

Faut-il limiter le nombre des adhérents par mutuelle ?

Des organisations de grande taille sont-elles encore perçues comme des espaces de solidarité ?

"L'autodiscipline" fonctionne bien dans les petits groupes ; comme en d'autres domaines, le contrôle social constitue une voie pour prévenir des dérives individuelles et vérifier la qualité des ayants droit.

Il n'y a pas de taille minimale pour démarrer une mutuelle. Il n'y pas non plus de maximum. L'interconnaissance directe ou indirecte est un critère plus important. Dans ce contexte, une taille entre 1 000 et 2 000 cotisants est souvent judicieuse.

Note : Il ne faut pas confondre, taille et viabilité d'une mutuelle. Pour qu'une mutuelle vive, il faut que les membres se voient, se rencontrent, se connaissent. Plus que d'accroître la taille d'une mutuelle pour atteindre un nombre de cotisants suffisant (les 2 000 personnes évoquées), il est préférable de créer des mutuelles de petite taille (par le nombre de membres) et d'organiser une union de mutuelles. Cette situation est souvent le cas en milieu rural.

Le problème du rapport cotisants / nombre de bénéficiaires est lourd de conséquence. En Afrique, le rapport moyen est de 1 cotisant pour 8 bénéficiaires. Comme les cotisations doivent être adaptées aux risques couverts, il est indispensable de clairement déterminer qui est ayants droit. Il convient d'établir des classes de bénéficiaires en limitant par exemple le nombre de bénéficiaires par cotisant.

Le cas des personnes les plus pauvres est particulièrement douloureux. Comme les mutuelles ne peuvent prendre en charge leur situation, elles organisent souvent un fonds de solidarité, abondé par une fraction de leur ressource.

Fonctions des organismes centraux et fédératifs (l'expérience ne permet pas encore d'avoir une vue précise de ces fonctions).
L'articulation entre le fonctionnement des systèmes de base et des systèmes centraux ou fédératifs constitue un facteur de stabilisation du dispositif de protection sociale. Des recherches sont à développer en ce sens notamment pour assurer :

  • le financement des dispensaires ouverts à tous,

  • la réassurance des caisses de base.

Il est à noter que l'indépendance des caisses de base par rapport aux organismes centraux et fédératifs leur offre la possibilité de recevoir directement des cofinancements.

Quoi assurer ?

Deux hypothèses principales sont envisageables :

  • couvrir des risques en fonction de la capacité financière de l'organisme (mais si une mutuelle offre une couverture trop étroite, son intérêt s'amoindrit),

  • couvrir strictement les soins de première nécessité. Si ce choix est fait, y a-t-il un "marché" suffisant pour réduire les coûts de santé ? Si ce n'est pas le cas, comment sélectionner les soins secondaires à couvrir ?

Prise en charge directe des soins

La prise en charge des soins pose la question de la mise en place d'un éventuel système de "tiers payant". Cette formule, qui peut s'appliquer aux soins distribués par les centres de santé ou les hôpitaux, offre l'avantage de réduire les mouvements d'argent. Mais elle implique un partenariat étroit avec les établissements concernés. En effet, cette forme de rémunération nécessite qu'elle soit acceptée par le prestataire, ce qui n'est pas le plus simple à négocier. En outre, cette formule ne peut être mise en œuvre qu'à la condition que le centre de soins soit proche du bénéficiaire.

Groupes cibles et ayants droit

  • Les salariés sont le groupe cible le plus ouvert à la mise en place de mutuelles en raison du contexte dans lequel ils travaillent et de leur mode de rémunération. En outre, vivant en milieu urbain, ils ont un accès aisé aux prestataires de soins.

  • Les fonctionnaires sont une des composantes du groupe précédent. Mais la mise en place de mutuelles de fonctionnaires doit surmonter les difficultés - sauf pour les personnels de santé eux-mêmes - nées de l'habitude des soins gratuits dont ils ont bénéficié pendant longtemps.

  • Pour ce qui est des actifs du secteur informel urbain, la question essentielle est leur ouverture à la mutualisation. Sont-ils acquis à la culture mutualiste ? Dans certains pays, il apparaît plus pertinent de ne pas intervenir et de laisser ces personnes gérer la couverture de leurs soins par des systèmes qui leur sont propres.

  • Dans les collectivités rurales ou dans les nouveaux quartiers urbains, les actions de mise en place de mutuelles les plus probantes sont nées autour des structures de soins. Ce sont des structures ou des membres travaillant dans ces structures qui sont le mieux placé pour accompagner la mise en place d'une mutuelle permettant l'accès à ladite structure.

Il n'y a pas de taille minimale requise pour un groupe cible ni de nombre maximum.

Objet des mutuelles et équilibre financier

Volume des cotisations

Comment résoudre l'opposition entre la constitution de mutuelles à taille humaine, contrôlées par les intéressés et l'obligation de rassembler un nombre suffisant de membres pour assurer une bonne répartition des risques ? Il s'agit en effet d'équilibrer les dépenses - les soins pris en charge - par des cotisations reçues.

Le principe à respecter est de partir de ce que les personnes souhaitent en terme de remboursement. En fonction du "paquet de soins", il faut collecter la quantité de ressources nécessaires. De ce point de vue, la taille du groupe de membres est un élément déterminant.

Par ailleurs, le niveau des cotisations doit tenir compte des ressources des populations. En tout état de cause, il ne peut dépasser 10 % de leur ressource. En général, le montant des cotisations en représente entre 1 et 5 %.

Parmi les deux grandes approches possibles pour établir le montant des cotisations (tarif unique ou cotisation proportionnelle au revenu), aucune ne semble bénéficier d'une préférence marquée. Le poids des situations est déterminant. En milieu rural par exemple, le tarif unique est plus fréquemment adopté du fait de la difficulté à estimer les revenus réels et leur variation.

Collecte des cotisations
Les cotisations sont à collecter au moment où existe la ressource, par versement mensuel par exemple lorsque cela est possible. Quelle que soit la situation, le prélèvement doit être régulier pour créer une "habitude". S'il existe des possibilités de prélèvement automatique, il est très efficace de les mettre en pratique. Les dépenses quant à elles sont étendues sur toute l'année.

Plusieurs considérations complémentaires sont à prendre en compte lors de la mise en place d'une mutuelle :

  • Les ressources des personnes sont souvent sous-estimées. Une part importante de celles-ci n'est pas monétarisée. Le système de cotisation est à adapter à cette situation.

  • Il existe des hôpitaux privés qui offrent fréquemment de bons soins. Gérés par des fondations privées, utilisés par des personnes souvent sans ressources, ils demandent cependant une participation à ceux qui les fréquentent sans que ceci ne pose de difficultés.

  • Les personnes identifient parfaitement que les soins distribués par l'hôpital public, qui sont gratuits, sont d'une qualité très insuffisante.

  • Mobiliser des ressources pour une raison particulière, à un moment donné, est un acte que les populations pratiquent. Pour cela, elles font appel à un usurier, à la solidarité du groupe...

Ainsi, des éléments existent à partir desquels engager un débat avec les populations pour poser les bases d'une mutuelle.

Les relations mutuelles / Etat

La crédibilité des mutuelles est fondée sur leur indépendance par rapport à l'Etat. Comme les ressources des populations sont faibles, beaucoup des mutuelles qui existent aujourd'hui sont créées avec l'appui d'une coopération étrangère. Il n'en reste pas moins que les mutuelles ne sont pas des substituts de l'Etat et ne doivent pas être présentées comme tels.

Les mutuelles peuvent se multiplier et jouer un rôle d'autant plus positif que le contexte politique le permet. La mise en place d'une législation mutualiste préalable n'est pas une condition nécessaire mais la reconnaissance du mouvement mutualiste par les autorités politiques constitue un atout pour leur promotion et leur développement.

L'Etat a donc un rôle important. Il ne s'agit pas pour lui de mettre les mutuelles sous la coupe de fonctionnaires mais d'aider à leur bon fonctionnement en prenant des mesures qui assurent leur transparence financière, qui garantissent leur bonne gestion, qui permettent d'assurer un contrôle de leur fonctionnement. Mais ce rôle est difficile :

  • Si les mutuelles prennent une dimension financière importante, elles acquièrent un poids qui engage la collectivité. L'Etat devient garant de leur bon fonctionnement aux yeux de leurs adhérents.

  • L'Etat est lui-même un "entrepreneur de santé" ; plus même, il est responsable de la politique de santé. Il faut donc son accord pour que les prestataires de santé ne soient pas nécessairement des structures publiques. L'indépendance des mutuelles est conditionnée par cet accord qui leur donne la possibilité de choisir les prestataires.

Un appui sur des motivations fortes

Certaines mutuelles créées pour répondre à des besoins de santé ont ensuite abandonné ce domaine d'intervention parce que trop difficile à gérer. Elles se sont reconverties sous forme de coopérative avec des objets plus classiques comme la distribution alimentaire. Elles n'ont fréquemment conservé comme fonction proche de la santé que la couverture du coût des décès.

Avant toute action de soutien à la mise en place d'une tutelle de santé, il est donc nécessaire d'identifier les motivations et les priorités des populations, comme cela est à faire dans tous autres domaines. Cette identification est à faire de façon particulièrement précise. Par exemple, les remboursements des frais d'hôpital intéressent rarement au départ en raison de la mauvaise qualité des soins qui y sont distribués ; en revanche, le remboursement des médicaments, souvent inaccessibles, est fréquemment souhaité.

Si les conditions de motivation sont bien respectées et accompagnées des efforts de conviction requis, les personnes concernées sont prêtes à trouver les ressources pour couvrir les risques qu'elles encourent.

Eléments de fonctionnement

Outre l'ensemble des questions précédentes, d'autres questionnements facteurs sont à prendre en compte :

  • Les tarifications parallèles : ce problème apparaît quasi systématiquement. Les personnels de santé résistent à déclarer les prix réels qu'ils demandent. En raison de la faiblesse de leur revenu, ils préfèrent négocier directement les prix avec les patients et non avec l'organisme auquel ils adhèrent.

  • La qualité des services est un élément essentiel de la réussite d'une mutuelle. Elle est appréciée selon deux critères principaux par les malades : la présence régulière du personnel et la disponibilité des médicaments.

  • La prise en compte des personnels formés mais sans affectation professionnelle : il faut veiller à prendre en compte l'existence des ces personnels, médecins et autres personnels qui œuvrent déjà à la marge des systèmes existant, y compris parfois jusqu'au sein des établissements de santé. La mise en place de mutuelles ne les supprimera pas. Il faut leur trouver une place dans les dispositifs mis en œuvre sous peine de les voir détourner une partie importante de la "clientèle" en cassant le prix des prestations, en acceptant des paiements différés...

  • les collaborations avec les pharmaciens. Sans accès aux médicaments, la distribution de soins reste insuffisante aux yeux des populations.

Nécessité d'actions complémentaires

Pour être efficace, la création des mutuelles doit être accompagnée par des actions "périphériques". Deux domaines sont principalement concernés :

  • une sensibilisation autour de l'utilisation du médicament,

  • l'évacuation des personnes en zones "reculées".

La prise en charge des soins dans les hôpitaux publics nécessite de négocier le niveau de service et le coût des prestations avant toute mise en route de l'action. (voir supra la question des tarifications parallèles).

Pour que le personnel de santé assure une présence régulière sur son lieu de travail, il convient que son statut soit clair et ne l'encourage pas à rechercher des ressources dans d'autres fonctions.

4 - Quelques conclusions (provisoires)

La formule mutualiste est à prendre dans une acception générique, non dans un sens fermé. S'ils sont trop uniformes, les systèmes de protection ne sont pas appropriables par les personnes concernées en raison de la variété des situations où elles se trouvent. Il convient donc de mesurer la diversité des situations et de mettre en place des systèmes qui répondent, tant en terme d'objet que d'organisation, au plus près aux préoccupations des membres.

Eléments complémentaires
Question : Peut-on imaginer un système de mutuelle qui ne soit pas seulement complémentaire mais de remboursement dès le premier franc ?
Réponse : Dans aucun pays, il n'y a de mutualisation sans soutien de l'Etat. Il existe cependant des systèmes où l'on peut greffer des possibilités de complémentarité (Mali, Sénégal, Côte d'Ivoire).

Il est important de conserver un flou sur la notion de mutuelle, entreprise de santé ou de financement. Mais la mutuelle n'est jamais une épargne, elle n'a pas pour objet la récupération des fonds versés. Elle est un système de couverture de risques. Les systèmes d'épargne et les mutuelles ne peuvent pas fonctionner de la même façon.

Question : Un système de mutuelles ne peut-il aller à l'encontre d'une politique nationale de type sécurité sociale (ce qui pourrait être le cas en Roumanie) ?
Réponse : La loi votée en juillet 1997 en Roumanie impose des cotisations obligatoires et universelles pour la sécurité sociale (cependant les campagnes y échappent, le prélèvement à la source n'y étant pas possible). Les soutiens à apporter dans ce cas sont à orienter vers la mise en place d'un système complémentaire plutôt qu'assistantiel.

Question : Comment les bailleurs de fonds voient-ils l'appui à la création de mutuelles ?
Réponse : Les bailleurs de fonds ont besoin de résultats rapides. Or l'appropriation d'une mutuelle est une œuvre de long terme. Les tensions entre opérateurs et bailleurs sont de ce fait fréquentes dans les actions de mise en place de mutuelles.

Question : Le mouvement des mutuelles est-il un mouvement en croissance ?
Réponse : En Afrique, il existe plusieurs pays où existent une ou plusieurs mutuelles : Bénin, Togo, Guinée... Le BIT a recensé plus d'une cinquantaine d'expériences. Aujourd'hui, avant d'entamer une nouvelle étape, il serait bon de faire le bilan de l'existant.

Question : Quel effet à la mutualisation sur l'accès aux soins ?
Réponse : Beaucoup de pays connaissent un déficit de médecins hors des villes principales. La mutualisation peut aider à une présence de ce personnel dans des zones où il est aujourd'hui absent. Par la solvabilité qu'elles procurent à une partie de la population, les mutuelles accroissent leur clientèle potentielle permettant ainsi une meilleure couverture géographique du pays en matière de santé.

Date: 
Mercredi, 25 Mars, 1998
Jeudi, 4 Juin, 1998
Thème: 
Santé